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Data de Nasc.
a)
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b)
b)
c)
c)
d)
d)
End Residencial :
Fone :
Bairro :
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End. Comercial :
Fone :
Bairro :
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E-Mail :
Atividade Atual :
Nível de Escolaridade :
Ascedência Italiana por parte de:
Pai
e/ou Mãe
e/ou Avós
e/ou Bisavós
Região da Província de origem de seus antepassados :
Já esteve na Itália ?
Sim
Não
Em qual região esteve :
Qual seu nível de conhecimento da lingua Italiana?
Rudimentar
Razoável
Bom
Nenhum
Em que área ou setor você gostaria de manter intercâmbio?
Cultural
Comercial
Científica
Pagamento: Anuidade - R$ 120,00
R$ 120,00 à vista
2 x R$ 65,00
4 x R$ 35,00
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